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Demander un congé de proche aidant
Vérifié le 28/07/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Prénom Nom
Adresse personnelle
Fonction
<Variable>Destinataire</Variable>
Adresse du destinataire
Commune, le date
<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R39324">AR</a> ou remise en main propre contre décharge)</span>
Objet : demande de congé de proche aidant
Madame / Monsieur / Qualité,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon <Variable>proche concerné</Variable>.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, pour une durée de <Variable>durée envisagée</Variable>.
Je souhaite prendre mon congé <Variable>en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)</Variable>
Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<span class="expression">Signature</span>
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Le pacte civil de solidarité (Pacs) est un contrat.
Il est conclu entre 2 personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune.
Conditions :
- Les demandeurs doivent être majeurs de sexe opposé ou de même sexe
- Les prétendants au PACS doivent disposer d’une résidence commune
- Aucun lien de parenté même par alliance ne doit lier les deux contractants
- Les deux personnes ne doivent pas être déjà mariées ou liées par un autre PACS.
Pièces à fournir (pour chacun des partenaires) :
- La pièce d’identité
- La copie intégrale ou un extrait de son acte de naissance avec filiation
- Une attestation sur l’honneur qu’il n’a pas de liens de parenté ou d’alliance avec l’autre partenaire
- Un certificat récent délivré par le tribunal d’instance de votre lieu de naissance attestant que vous n’êtes pas lié par un PACS avec une autre personne
- Une attestation sur l’honneur indiquant que vous fixez votre résidence commune dans le ressort du tribunal d’instance où vous faites la déclaration conjointe.
Vous pouvez vous adresser du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h et le samedi de 9h à 12h au service Etat Civil en mairie afin de constituer votre dossier.
Informations et formulaires disponibles sur le site service-public.fr ou au service de l’Etat Civil de la Mairie au : 03.23.07.55.51