État civil

Accueil particuliers  > Social - Santé  > Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire  > Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Fiche pratique

Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Vérifié le 15/05/2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Nous vous exposons les règles à connaître.

  À savoir

La mutuelle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention, etc.).

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire (CSS)</a>.

  À savoir

<span class="miseenevidence">Avant de choisir une complémentaire santé</span>, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F20739">assurance collective</a>, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

Choix d'un assureur

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle
  • Compagnie d'assurance
  • Institution de prévoyance
  • Établissement bancaire

Délai d'attente

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé <span class="expression">délai de carence</span>). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi
  • Montant des revenus
  • Âge
  • Statut (salarié ou non salarié)
  • Lieu d'habitation

 À noter

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

  • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (<a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F165">ticket modérateur</a>, dépassements d'honoraires)
  • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

Contrat dit responsable

  • Dans le cadre des <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R14736">honoraires</a> du médecin, le <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F165">ticket modérateur</a> est obligatoirement pris en charge.

    Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F163">parcours de soins</a> ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même, la <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F165">participation forfaitaire de 2 €</a> reste à votre charge.

  • Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à <span class="valeur">65 %</span>) est obligatoirement pris en charge.

    Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à <span class="valeur">30 %</span> et <span class="valeur">15 %</span>) et celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge.

  • Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, tout comme le ticket modérateur.

    Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins. Dans le cas contraire, la prise en charge est limitée.

  • Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.

    La prise en charge comprend, une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de <span class="valeur">100 €</span> maximum.

    Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement. Par exemple, pour un verre simple, la prise en charge est comprise entre <span class="valeur">50 €</span> et <span class="valeur">420 €</span> et jusqu'à <span class="valeur">800 €</span> pour certains verres progressifs.

  • Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.

    Certaines prothèses, comme, les couronnes métalliques sont prises en charge jusqu'à <span class="valeur">290 €</span>, les couronnes céramiques jusqu'à <span class="valeur">500 €</span>, les bridges céramiques jusqu'à <span class="valeur">1465 €</span> ou un dentier complet jusqu'à <span class="valeur">1100 €</span>.

  • Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.

    Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à <span class="valeur">1700 €</span>.

    • Aides auditives de Classe 1 : ce sont les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à <span class="valeur">950 €</span>, elles entrent dans le panier <span class="valeur">100 %</span> santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
    • Aides auditives de Classe 2 : ce sont les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier <span class="valeur">100 %</span> santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

  À savoir

Depuis le 1<Exposant>er</Exposant> janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F167">tiers payant</a> (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier <span class="valeur">100 %</span> santé (optique, dentaire et audiologie).

Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de <span class="valeur">150 %</span> du <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R2108">tarif conventionnel</a> (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre <span class="valeur">50 %</span> de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de <span class="valeur">200 €</span> signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum <span class="valeur">200 €</span> en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la <a href="https://unocam.fr/wp-content/uploads/mdocs/20220127-UNOCAM-Cas_Pratiques.pdf" format="application/pdf" poids="831.4 KB" target="_blank">brochure de l'Unocam</a>.

  • Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

  • Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la 1<Exposant>ère </Exposant>année.

    Cette résiliation prend effet <span class="miseenevidence">1 mois après </span>que la mutuelle en a reçu notification (par lettre, mail...).

    Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement (ou contrat) et dans l'avis d'échéance.

    Si vous avez payé au delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.

Questions ? Réponses !

Et aussi

Et aussi

Pour en savoir plus

Le pacte civil de solidarité (Pacs) est un contrat.
Il est conclu entre 2 personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune.

Conditions :

  • Les demandeurs doivent être majeurs de sexe opposé ou de même sexe
  • Les prétendants au PACS doivent disposer d’une résidence commune
  • Aucun lien de parenté même par alliance ne doit lier les deux contractants
  • Les deux personnes ne doivent pas être déjà mariées ou liées par un autre PACS.

Pièces à fournir (pour chacun des partenaires) :

  • La pièce d’identité
  • La copie intégrale ou un extrait de son acte de naissance avec filiation
  • Une attestation sur l’honneur qu’il n’a pas de liens de parenté ou d’alliance avec l’autre partenaire
  • Un certificat récent délivré par le tribunal d’instance de votre lieu de naissance attestant que vous n’êtes pas lié par un PACS avec une autre personne
  • Une attestation sur l’honneur indiquant que vous fixez votre résidence commune dans le ressort du tribunal d’instance où vous faites la déclaration conjointe.

Vous pouvez vous adresser du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h et le samedi de 9h à 12h au service Etat Civil en mairie afin de constituer votre dossier.

Informations et formulaires disponibles sur le site service-public.fr ou au service de l’Etat Civil de la Mairie au : 03.23.07.55.51

Prendre rendez-vous

Vous devez désormais prendre rendez-vous en ligne pour vos passeports et carte d’identité.
Cliquez sur > https://app.synbird.com/02110-bohain-en-vermandois-mairie-de-bohain-en-vermandois