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Fiche pratique

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Vérifié le 01/01/2025 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de <span class="valeur">24 €</span> pour certains actes lourds, participation forfaitaire de <span class="valeur">2 €</span>, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Définition

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F34068">d'affection de longue durée - ALD</a>, si vous êtes <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F164">enceinte</a>, <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F1551">frais liés à une IVG</a>), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.

L'Assurance maladie le prend alors en charge à <span class="valeur">100 %</span> dans la limite des <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R2108">tarifs conventionnels</a>.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à <span class="valeur">9 €</span>.

Détail du calcul :

  • <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R2108">Tarif conventionnel</a> : <span class="valeur">30 €</span>
  • Prise en charge à <span class="valeur">70 %</span> par l'Assurance maladie : <span class="valeur">21 €</span>
  • Montant du ticket modérateur : <span class="valeur">9 €</span>.

Majoration

Le ticket modérateur peut être <span class="miseenevidence">majoré </span>si vous consultez un professionnel de santé hors <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F163">parcours de soins coordonnés</a>.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à <span class="valeur">21 €</span>.

Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel : <span class="valeur">30 €</span>
  • Prise en charge à <span class="valeur">30 %</span> par l'assurance maladie : <span class="valeur">9 €</span>
  • Montant du ticket modérateur :<span class="valeur">21 €</span>.

La majoration n'est pas remboursée par les <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F20314">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>.

Paiement

Le ticket modérateur est <span class="miseenevidence">déduit automatiquement </span>du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

  À savoir

<span class="miseenevidence">Si vous avez une complémentaire santé</span>, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées ou non

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à <span class="valeur">120 €</span>).

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à <span class="valeur">100 %</span>. Par exemple :

  • Frais d'hospitalisation à partir du 31<Exposant>e</Exposant> jour d'hospitalisation consécutif
  • Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à <span class="valeur">120 €</span>.

Montant

Le forfait est de <span class="valeur">24 €</span>.

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes exonérées

Le forfait <span class="miseenevidence">ne s'applique pas</span> aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à <span class="valeur">100 %</span> en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

  • <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F34068">Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)</a>
  • <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
  • Nouveau-né hospitalisé
  • Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
  • Personne qui touche une pension d'invalidité
  • Personne bénéficiant de la <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a>
  • Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Définition

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant

Le montant du forfait est de <span class="valeur">19,61 €</span>.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à <span class="valeur">8,49 €</span> pour les assurés suivants :

  • En <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F34068">affection de longue durée (ALD)</a>
  • Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

  À savoir

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes exonérées

Le forfait <span class="miseenevidence">ne s'applique pas</span> quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

  • Femme enceinte à compter du 6<Exposant>e</Exposant> mois pour tous les soins
  • Nouveau-nés de moins d’un mois
  • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
  • Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait <span class="miseenevidence">ne s'applique pas</span> pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

  • Donneur d'organes
  • Victime d'un acte de terrorisme
  • Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
  • Mineur victime de sévices sexuels.

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de <span class="valeur">2 €</span>.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=R52114">année civile</a> est de 25.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit <span class="valeur">8 €</span> par jour maximum.

 Exemple

Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de <span class="valeur">8 €</span> pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de <span class="valeur">2 €</span> <span class="miseenevidence">ne s'applique pas</span> aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
  • Personne qui bénéficie de la <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a>
  • Bénéficiaire de l'<a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F3079">aide médicale de l'État (AME)</a><a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F3079">
  • Invalides de guerre.

Paiement

Les participations forfaitaires sont <span class="miseenevidence">automatiquement déduites</span> du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de <span class="valeur">2 €</span> n'est pas remboursée par les <LienInterne LienPublication="F20314" type="Fiche d'information conditionnée" audience="Particuliers">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments
  • Actes paramédicaux
  • Transports sanitaires.

 À noter

La franchise <span class="miseenevidence">ne concerne pas</span> :

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  • <span class="valeur">1 €</span> par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
  • <span class="valeur">1 €</span> par acte paramédical dans la limite de <span class="valeur">4 €</span> par jour,
  • <span class="valeur">4 €</span> par transport sanitaire dans la limite de <span class="valeur">8 €</span> par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise <span class="miseenevidence">ne s'applique pas </span>aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
  • Bénéficiaire de la <a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a>
  • Bénéficiaire de l'<a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F3079">aide médicale de l'État (AME)</a><a href="https://bohainenvermandois.fr/etat-civil/?xml=F3079">
  • Mineures pour la contraception notamment d'urgence
  • Victimes du terrorisme
  • Invalides de guerre.

Paiement

Les franchises médicales sont <span class="miseenevidence">automatiquement déduites</span> du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les <LienInterne LienPublication="F20314" type="Fiche d'information conditionnée" audience="Particuliers">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>.

Questions ? Réponses !

Et aussi

Pour en savoir plus

Le pacte civil de solidarité (Pacs) est un contrat.
Il est conclu entre 2 personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune.

Conditions :

  • Les demandeurs doivent être majeurs de sexe opposé ou de même sexe
  • Les prétendants au PACS doivent disposer d’une résidence commune
  • Aucun lien de parenté même par alliance ne doit lier les deux contractants
  • Les deux personnes ne doivent pas être déjà mariées ou liées par un autre PACS.

Pièces à fournir (pour chacun des partenaires) :

  • La pièce d’identité
  • La copie intégrale ou un extrait de son acte de naissance avec filiation
  • Une attestation sur l’honneur qu’il n’a pas de liens de parenté ou d’alliance avec l’autre partenaire
  • Un certificat récent délivré par le tribunal d’instance de votre lieu de naissance attestant que vous n’êtes pas lié par un PACS avec une autre personne
  • Une attestation sur l’honneur indiquant que vous fixez votre résidence commune dans le ressort du tribunal d’instance où vous faites la déclaration conjointe.

Vous pouvez vous adresser du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h et le samedi de 9h à 12h au service Etat Civil en mairie afin de constituer votre dossier.

Informations et formulaires disponibles sur le site service-public.fr ou au service de l’Etat Civil de la Mairie au : 03.23.07.55.51

Prendre rendez-vous

Vous devez désormais prendre rendez-vous en ligne pour vos passeports et carte d’identité.
Cliquez sur > https://app.synbird.com/02110-bohain-en-vermandois-mairie-de-bohain-en-vermandois